¿Qué funciona en la atención a personas excluidas con enfermedad mental grave?

Existe un vínculo indiscutible entre la marginación social y las enfermedades mentales graves, siendo estas últimas causa y consecuencia de situaciones de exclusión social severa. La relación entre enfermedad mental y exclusión social no es un fenómeno reciente, aunque se ha mantenido oculta al afectar, fundamentalmente, a un colectivo, el de las personas excluidas en general y las personas sin hogar en particular, que ha sido socialmente invisibilizado. Una reciente investigación de Mental Health Europe (2013), calcula que en torno al 30 % de las personas sin hogar padecen alguna enfermedad mental severa, lo que equivale a 150.000 personas en toda la Unión Europea.

Las instituciones especializadas advierten de un aumento exponencial en el número de personas en situación de exclusión social extrema que padecen al mismo tiempo patologías mentales; se trata, de personas cuya enfermedad no ha sido diagnosticada o, cuando lo ha sido, no siguen ningún tratamiento y no acceden a programas de atención específicos para sus patologías. Todos los expertos coinciden, en cualquier caso, en que una parte de los trastornos mentales que se registran entre las personas sin hogar no requieren de un ingreso en centro psiquiátrico, sino que con medicación y un seguimiento adecuado sería suficiente.

Por otra parte, la intervención sobre esta problemática resulta tremendamente compleja, en la medida en que, pese al avance en la colaboración entre los servicios sociales y sanitarios, la atención a las personas excluidas con problemas de salud mental se ve a menudo lastrada por la indefinición competencial, los problemas de coordinación y las lagunas (o los solapamientos) en la prestación de los servicios. Una revisión de literatura llevada a cabo por el SIIS centro de documentación y estudios ha detectado cinco tendencias de intervención con este colectivo consideradas más innovadoras y/o efectivas:

1. Atención integral y coordinación de servicios

Una de las principales tendencias en la atención mental de las personas sin hogar se centra en la creación de programas integrales en los que se presta una diversidad de servicios (algunos de ellos desde la red ordinaria, y otros desde esquemas especializados) estructurados e integrados en un paquete individual.

Se trata de programas que pretenden ofrecer respuestas al conjunto de las necesidades de estas personas -de alojamiento, de tratamiento psiquiátrico, de ocio, de inserción laboral, de garantía de ingresos…- y que se basan en el principio de que los problemas de estas personas constituyen un conjunto entrelazado, difícilmente susceptible de ser abordado desde enfoques parciales, y que requiere por tanto aproximaciones integrales en las que todas las necesidades de la persona atendida sean tenidas en cuenta de forma simultánea.

Este tipo de enfoques integrales resultan especialmente adecuados para las personas con necesidades múltiples en las que, además de la exclusión y la enfermedad mental, se acumulan otras problemáticas, como adicciones, enfermedades crónicas, malos tratos, etc.

Buena práctica: Programa de Atención Psiquiátrica a Personas Sin Hogar con Enfermedad Mental Grave (Bilbao)

Un estudio llevado a cabo en 2009 demostró que, al igual que en otras regiones, la presencia de problemas de salud mental entre las personas sin hogar en Bizkaia ha ido aumentando con el paso de los años.

Paralelamente, se detecta una incapacidad de los servicios de primera línea para atender las necesidades de este colectivo, con la consiguiente saturación de los recursos de alta intensidad, como las urgencias y las unidades hospitalarias, aumentando los costes a nivel social y personal. En este contexto, se plantea la creación del Programa de Atención Psiquiátrica a Personas Sin Hogar con Enfermedad Mental Grave de Bilbao.

El Programa de Atención Psiquiátrica a Personas Sin Hogar con Enfermedad Mental Grave, desarrollado conjuntamente por la Red de Salud Mental de Bizkaia, el Área de Acción Social del Ayuntamiento de Bilbao, y el Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco, está destinado a detectar y atender la enfermedad mental grave en este colectivo, que, por su problemática específica, no accede a la asistencia psiquiátrica y presenta gran dificultad para vincularse con los servicios de salud mental normalizados.

Este programa se dirige por tanto a personas sin hogar mayores de edad, con enfermedad mental grave, que viven en Bilbao y que no están siendo atendidos por la red pública de salud mental. El programa no pretende ser una alternativa a los servicios sanitarios de atención normalizados, sino que pretende constituirse en un puente facilitador hacia una integración social completa. El programa tiene como objetivo de primer orden la captación y vinculación, a la vez que el mantenimiento de unos mínimos de seguridad personal, abordando la reducción de riesgos y daños. En un segundo momento, se pretende lograr el cumplimiento de un tratamiento integral, que incluya tanto el abordaje de sus necesidades más básicas como la asistencia psiquiátrica, sanitaria y social.

Los datos recogidos entre 2006 –año de inicio del programa− y 2012 evidencian la eficacia del programa, con una adherencia media del 75% −cumplimiento del tratamiento psiquiátrico, adhesión farmacológica y cuidados de enfermería− y una progresiva reducción de la tasa de abandono (que actualmente no supera del 10%).

2. Intervención en medio abierto y equipos itinerantes

La intervención psiquiátrica en medio abierto es, sin duda, una de las principales medidas adoptadas en los últimos años para la mejora del abordaje de la salud mental de las personas sin hogar, hasta el punto de que en algunos países este tipo de intervenciones en medio abierto constituyen un elemento indiscutido en el catálogo de servicios sociosanitarios para este colectivo.

Las evaluaciones de la intervención psiquiátrica en medio abierto con personas sin hogar realizadas en los Estados Unidos −donde este tipo de iniciativas han recibido una mayor atención científica− indican que la flexibilidad en el tratamiento constituye, frente a otros formatos más rígidos, una de sus principales ventajas. También se destaca que el éxito de estos servicios es mayor cuando se coordinan con otros programas de realojamiento, en la medida en que el acceso a la intervención en medio abierto se configura como una puerta de acceso a los servicios residenciales y/o de tratamiento psiquiátrico.

Un buen ejemplo de este tipo de iniciativas lo constituyen las experiencias de Psymobiles en Bélgica y Programa de Atención Psiquiátrica a Personas Sin Hogar con Enfermedad Mental Grave de Bilbao (descrito en el punto anterior).

3. Empoderamiento y rehabilitación en la comunidad

La calidad de la atención y la individualización en los servicios son enfoques que se han ido incorporando progresivamente al ámbito de la intervención con personas en situación de exclusión social y trastorno mental. Sin embargo, estos modelos siguen estando diseñados por las entidades responsables, con escasa participación de las personas usuarias en la toma de decisiones.

Este es el paso que se pretende dar con los modelos basados en el empoderamiento, que aspiran a mejorar la capacidad de elección y de control de las personas usuarias sobre aspectos de su vida cotidiana.

Buena práctica: Clubhouse (Red internacional de centros)

Un Clubhouse se define , no como un simple programa, sino como una comunidad de personas. En este sentido, se aleja del concepto tradicional de servicio diurno para basarse  en la idea de (re)construcción de comunidades relacionales. Se trata de un recurso comunitario que ofrece a las personas con enfermedad mental la oportunidad de reinsertarse a nivel afectivo, familiar, social, formativo o laboral y acceder a los servicios y apoyos que precisan. En la actualidad, la red de Clubhouses cuenta con más de 350 centros, básicamente en Estados Unidos, pero también en Dinamarca, Escocia, Finlandia, Islandia, Noruega y Suecia.

El modelo Clubhouse se define por las siguientes características:

  • Miembros, no pacientes: Las personas con enfermedad mental se consideran miembros del club, no pacientes o usuarios.
  • Participación y voluntariedad: El funcionamiento del Clubhouse requiere de la participación de todos los miembros. Ésta es voluntaria pero se motiva la implicación de cada miembro en tareas diversas (oficina, recepción, comida, transporte, mantenimiento, etc.).
  • Recuperación: Las comunidades Clubhouse mantienen la convicción de que el trabajo y la interacción personal son restauradoras, no importa el tiempo que se necesite para conseguirlo.
  • Corresponsabilidad en la gestión: El número de empleados de Clubhouse se mantiene a propósito bajo para que se cree la necesidad de que los miembros se conviertan en imprescindibles para el buen funcionamiento del centro.
  • Organización y toma de decisiones: Miembros y empleados se reúnen en grupos abiertos para discutir los asuntos internos y de planificación.
  • Horario: La actividad laboral diaria de un Clubhouse se organiza emulando una jornada laboral de ocho horas, de lunes a viernes.
  • Programas de empleo: La oportunidad de acceder a un programa de empleo remunerado adquiere dos modalidades: empleo de transición y empleo independiente. El empleo de transición consiste en un programa de empleo con apoyo, de unas 15-20 horas a la semana, en negocios cercanos al Clubhouse, con los que se establecen convenios.
  • Programas sociales y de ocio: los Clubhouse facilitan actividades sociales y de ocio durante las tardes, fines de semana y festivos, organizadas conjuntamente por miembros y empleados.
  •  Acceso a los servicios: El Clubhouse también apoya a sus miembros en el acceso a diversos servicios de la comunidad: atención sanitaria, prestaciones, vivienda, formación, etc.
  •  Seguimiento: Cuando un miembro se ausenta, se contacta con él y en caso de enfermedad u hospitalización se le realizan llamadas o visitas, fomentando la sensación de pertenencia al grupo y posibilitando una vigilancia sobre el agravamiento de determinados problemas.

El modelo Clubhouse ha sido sometido a diversas evaluaciones, que han acreditado sus beneficios y su coste-efectividad:

  • Mejora la calidad de vida y la recuperación, según evidencia el presente estudio de 2009.
  • Reduce las estancias hospitalarias, según este estudio .
  • Son coste-efectivos: una reciente tesis de 2014 ha demostrado que por cada dólar invertido en los servicios de empleo, los miembros obtienen un beneficio de 1.31 dólares.

El modelo forma parte además de las estrategias nacionales de diversos países como Dinamarca, Escocia, Finlandia, Islandia o Suecia. Diversos organismos públicos, como el Instituto Nacional de Salud y Bienestar THL de Finlandia o la agencia federal SAMSHA en EE.UU. han aprobado el modelo Clubhouse como una buena práctica demostrada.

4. Acompañamiento social personalizado

La tendencia hacia modelos de intervención basados en la individualización se ha ido imponiendo, al menos en la teoría, en la práctica de intervención con las personas que presentan problemas de salud mental.

En el Reino Unido, en concreto, se han desarrollado en algunos servicios la figura del ‘trabajador de enlace’, que actúa como puente o referente entre los servicios de salud y la persona sin hogar, generalmente a partir de una entidad proveedora de servicios sociales o de vivienda con apoyo a las personas sin hogar. También se ha puesto en práctica en ese país la figura del ‘care navigator’, responsable de acompañar a las personas sin hogar y con enfermedad mental en sus relaciones con el sistema de salud y de mediar entre el usuario y los profesionales, si resulta necesario, así como de velar por el cumplimiento del tratamiento. A menudo, estos trabajadores de enlace son los propios trabajadores de los equipos de intervención de calle, albergues o centros de día, que asumen esta función de mediación, de forma más o menos implícita, entre sus tareas.

Buena práctica: Programa piloto de acompañamiento social personalizado para personas con trastorno mental y exclusión social de la Asociación Zubietxe (Bizkaia)

Generalmente los recursos sociales forman parte de una etapa concreta de la intervención psicosocial, dividiéndose en etapas de menor a mayor estructuración de hábitos, rutinas y tareas, de menor a mayor autonomía. Frente a estos parámetros, la Asociación Zubietxe planteó una intervención basada en la flexibilidad, en la ausencia de etapas prefijadas y en la asignación de figuras de referencia estables y cercanas.

El programa piloto de acompañamiento social personalizado para personas con trastorno mental y exclusión social, desarrollado por la Asociación Zubietxe, radicada en Bizkaia combina acompañamiento individualizado, baja exigencia, calidad de vida y coordinación sociosanitaria. En 2009, comenzaron a testar un sistema de tutorías a personas con enfermedad mental y en grave exclusión, como prevención del sinhogarismo.

El proyecto busca mantener un trabajo socioeducativo de acompañamiento y apoyo individualizado, orientado a satisfacer las necesidades de apoyo social de personas que presentan enfermedad mental junto con otros rasgos de exclusión, vinculándolas con las redes social y sanitaria, y que tenga como horizonte su calidad de vida. Las destinatarias del Servicio de Acompañamiento Social Personalizado son personas mayores de 18 años, en situación o riesgo de exclusión social, que presentan enfermedad mental grave, con o sin tratamiento; en ocasiones, se incluyen también a algunos de sus familiares en el acompañamiento.

En 2013 se llevó a cabo un trabajo de sistematización de la experiencia piloto, recogiendo datos de carácter cualitativo y cuantitativo que han permitido identificar aquellos elementos clave que inciden en el éxito del servicio – el acompañamiento, la flexibilidad, el vínculo y el trabajo en red-, así como demostrar la efectividad de este tipo de intervenciones, haciendo especial hincapié en el impacto económico positivo que tienen frente a otros recursos y modelos de intervención.

Buena práctica: Programas de tutela informal Befriender Project (Reino Unido)

Los Befriender Project constituyen servicios de tutela informal prestados por personas voluntarias específicamente formadas y orientado a personas mayores de 16-18 años que padecen o han padecido una enfermedad mental, y se encuentran en situación o riesgo de exclusión social. Su objetivo es fomentar la independencia y el empoderamiento y reducir la sensación de aislamiento que suelen padecer las personas con enfermedades mentales.

Se suele asignar a cada usuario/a del programa una persona voluntaria, con la que establece una relación personal de apoyo, seguimiento, tutela o acompañamiento. Además de realizar esa labor de acompañamiento, uno de los objetivos de estos tutores informales es el de facilitar el acceso de las personas atendidas a los servicios sociales, culturales y sanitarios de la comunidad.Los proyectos Befriender también gestionan clubs sociales para la realización de actividades sociales y lúdicas.

El proyecto Dublin Befriender, en concreto, ha recibido varios galardones, entre ellos el Premio 2016 del AONTAS The National Adult Learning Organisation.

5. Programas de desinstitucionalización

La fase final de los periodos de hospitalización o internamiento de las personas sin hogar resulta una fase crítica en la atención que precisa este colectivo pues constituyen uno de los principales factores de riesgo del sinhogarismo. Un alta mal planificada puede desembocar en un empeoramiento general de la situación de esa persona, al no tener en general un domicilio al que reintegrarse y/o una red social de apoyo durante el periodo de convalecencia o transición.

A partir de esas premisas, se han extendido en diversos países planes o protocolos de desinstitucionalización que se definen como un proceso de identificación y organización de los servicios y los vínculos que una persona vulnerable precisa cuando es dada de alta y se inicia un periodo de vida autónoma en el medio comunitario. Si bien esos procesos pueden realizarse a partir de cualquier tipo de estancia hospitalaria, revisten particular interés en el marco de los ingresos psiquiátricos y/o en el caso de pacientes que, a otras patologías, suman las de tipo mental. Para llevar adelante iniciativas basadas en este enfoque se han adoptado algunas de las siguientes medidas:

  • Establecimiento, en el marco de los programas de atención a las personas sin hogar, de un responsable de gestión de las altas hospitalarias, encargado de la coordinación con los servicios sociales y sanitarios hospitalarios y de la elaboración de ‘protocolos de alta’, en los que se especifican los servicios concretos que estas persona recibirá tras su alta.
  • Reserva de plazas residenciales: en numerosos centros residenciales y viviendas de atención a las personas sin hogar, las personas hospitalizadas no pierden su plaza por motivo de una hospitalización, aunque sea dilatada, de forma que pueden ser reingresadas directamente en la plaza de albergue que ocupan al finalizar el tratamiento médico.
  • Mantenimiento del vínculo del personal sanitario con la persona sin hogar una vez se ha producido el alta, de forma que, en colaboración con los profesionales de la atención comunitaria, ejercen una función de seguimiento y apoyo tras la hospitalización.
Buena práctica: Modelo Critical Time Interventions (Estados Unidos y Europa)
El modelo de Intervención en Momentos Críticos CTI (Critical Time Interventions) es un programa individualizado que ofrece alojamiento y apoyo a personas con enfermedades mentales en su transición desde una institución residencial (albergue, hospital, prisión, etc.) a un entorno comunitario, según el modelo “Institutional discharge planning”. El CTI persigue dos objetivos:

  •  fortalecer a largo plazo los vínculos de las personas usuarias con los servicios, su familiares y amistades; y
  • ofrecer apoyo emocional y práctico durante el proceso crítico de transición hacia la vida en comunidad.

El proceso, de 9 meses de duración, corre a cargo de un profesional formado específicamente en CTI, que cuenta con la supervisión de un profesional de la salud mental. Cada profesional atiende en torno a 10-15 casos simultáneamente. Se trata de personas usuarias con las que el profesional ya ha establecido una relación personal durante la intervención en la fase de internamiento o estancia residencial.

Diversos estudios han demostrado los beneficios de las intervenciones del modelo CTI en la atención a colectivos con necesidades diversas:

  • Un estudio de 2013 sobre los servicios CTI  en los Países Bajos, demostró su efectividad, tanto en la atención a mujeres en situación de maltrato como a personas en situación de sinhogarismo.
  • El coste efectividad de los programas orientados a personas sin hogar y problemas psiquiátricos severos ha sido científicamente demostrado en experiencias desarrolladas en Estados Unidos.
  • En personas sin hogar con enfermedades mentales severas se reduce el riesgo de reingreso en el hospital [2012].
  • El modelo CTI se ha evidenciado como eficaz en la prevención del sinhogarismo en personas que reciben el alta tras un ingreso psiquiátrico hospitalario (Estados Unidos 2011).
  • Se ha demostrado su efectividad en mujeres con hijos en la reducción del tiempo sin hogar, la mejora del rendimiento escolar y de la salud mental entre los niños y niñas [2010].
  • Varios estudios han sugerido además que se trata de una intervención coste-efectiva [2003].

 

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