La crisis provocada por el coronavirus ha tenido graves consecuencias en el ámbito de la atención a las personas con dependencia. Según los datos publicados por el IMSERSO, entre marzo y junio de 2020 se ha producido un exceso de mortalidad de 33.057 personas solicitantes de prestaciones de dependencia en España, lo que supone un incremento del 50% respecto a la mortalidad esperada. Estos fallecimientos representan el 1,74% del total de solicitantes del SAAD y cerca del 75% de todo el exceso de fallecimientos registrado hasta la fecha en el Estado español. La irrupción del coronavirus ha puesto además sobre la mesa −como no había ocurrido hasta ahora− los problemas que desde hace años arrastra el modelo de atención a la dependencia, y ha obligado a las administraciones a plantearse un cambio de rumbo en la organización del sistema. Este post plantea algunas pistas para la reorganización del modelo de atención a la dependencia en el conjunto del Estado español a partir, fundamentalmente, del diseño de los sistemas de atención a la dependencia de otros países de nuestro entorno.
Como se explica aquí, con carácter previo a la epidemia se habían puesto de manifiesto problemas relativamente importantes en el modelo español de cuidados de larga duración. Brevemente, pueden señalarse los siguientes:
- Escaso desarrollo de los servicios de carácter preventivo y de apoyo en el domicilio, debido en parte con la debilidad de los servicios sociales de atención primaria, de competencia municipal. El Servicio de Asistencia Domiciliaria no responde, en líneas generales, a las necesidades de las personas con necesidades de apoyo moderadas o severas que residen en sus domicilios.
- Escasa cobertura e intensidad de los servicios públicos que reciben la mayor parte de las personas con dependencia y persistencia de bolsas importantes de personas con dependencia reconocida que no acceden a ningún servicio (lo que se conoce como limbo de la dependencia). El elevado número de personas que se encuentran en lista de espera para recibir las prestaciones siguen siendo un tema de especial preocupación, ya que suponían antes del coronavirus cerca del 20% de todas las personas con derecho a prestaciones.
- Debilidad de los servicios de apoyo a las personas cuidadoras.
- Diferencias interterritoriales muy acusadas en lo que se refiere a la calidad, la cobertura o la financiación de los servicios, lo que supone la existencia de modelos de atención claramente dispares. No cabe duda de que la compleja y en cierta medida disfuncional estructura competencial y territorial del sistema de servicios sociales ha contribuido a un desarrollo insuficiente y desigual de los cuidados de larga duración.
- Peso excesivo de las prestaciones económicas sobre los servicios de atención directa, si bien en los últimos años su peso se ha ido reduciendo y representan en la actualidad en torno al 40% de todas las prestaciones.
- El protagonismo de la prestación de cuidados en el entorno familiar ha reforzado la responsabilidad de las familias en la prestación de cuidados y, probablemente, el recurso a los cuidados privados a domicilio, a menudo prestados por mujeres inmigrantes contratadas de forma irregular. La cualificación de estas mujeres no siempre es suficiente y sus condiciones laborales son por lo general muy deficientes.
- Problemas de financiación: el gasto público global destinado a los servicios de larga duración es comparativamente bajo, la financiación del Gobierno central es más reducida de lo inicialmente previsto, y los niveles de copago son elevados, especialmente para las personas de rentas medias y altas.
- Ese menor gasto público se relaciona con el escaso nivel retributivo que obtienen en los trabajadores/as del sector. De hecho, las malas condiciones laborales caracterizan un sector en el que las mujeres son ampliamente mayoritarias. Además, las ratios asistenciales varían claramente de unas comunidades a otras y son, en general, insuficientes.
- En un marco de restricciones al gasto público, una parte importante de los servicios públicos son prestados por entidades privadas, con y sin fin de lucro. De acuerdo a los datos del IMSERSO, sólo el 60% de las plazas residenciales o de centro de día tienen financiación pública. En esos casos, además, la financiación pública es insuficiente, lo que se refleja en niveles de calidad insuficientes.
A partir de ese diagnóstico, ¿qué podemos aprender de la experiencia de otros países de Europa? Podría pensarse, a primera vista, que poco: en la mayor parte de esos países el coronavirus ha tenido también un impacto extraordinario en el ámbito de la atención a la dependencia y en todos ellos el sector de los cuidados de larga duración se enfrenta a problemas similares a los de España: infrafinanciación, malas condiciones laborales, escaso prestigio social, problemas de coordinación sociosanitaria y dificultades para ofrecer unos servicios verdaderamente adaptados a las necesidades y a las preferencias de las personas que los reciben. La experiencia de esos países –con sus luces y sus sombras− permite sin embargo identificar planteamientos generales y medidas específicas que contribuirían a acometer en mejores condiciones la necesaria refundación del modelo español de atención a la dependencia.
Una nueva arquitectura de los cuidados
Uno de los principales cambios estratégicos que requiere el sistema de atención a la dependencia pasa por el desarrollo de un espacio intermedio entre el domicilio y el centro residencial convencional. Más allá de la necesaria potenciación y reorientación del servicio de atención a domicilio –cuestión que requeriría un análisis monográfico−, es imprescindible impulsar un continuo de opciones de alojamiento alternativo para las personas mayores que refuerce específicamente los apartamentos tutelados, las viviendas comunitarias y el resto de las opciones de vivienda asistida o con cuidados ya ampliamente desarrolladas en otros países.
En la línea del extracare housing británico, las viviendas seguras suecas, las viviendas de compartidas o de grupo alemanas o las résidence autonomie francesas, estas opciones se caracterizan por separar con claridad la provisión de la vivienda o el alojamiento –ya sea en compra o en alquiler− de la provisión de los cuidados; la prestación de los cuidados necesarios mediante equipos itinerantes de atención domiciliaria (sin presencia asistencial durante 24 horas); y la organización en torno a estudios o apartamentos con servicios comunes, ya sea en edificios ordinarios o en complejos específicamente destinados a estos equipamientos.
Junto al desarrollo de fórmulas alternativas de vivienda –vivienda colaborativa, co-housing, etc.− para personas mayores autónomas, esta nueva arquitectura de los cuidados implica la necesidad de seguir avanzando en la modificación del diseño arquitectónico y ambiental de los centros residenciales convencionales. España se caracteriza por un tamaño relativamente grande de los centros residenciales –el tamaño medio de los centros residenciales españoles es de 70 plazas, frente a 29 en Inglaterra, 45 en Suecia, 68 en Alemania, 70 en Francia y 110 en USA−, por la relativa escasez de habitaciones individuales y, sobre todo, por diseños arquitectónicos en los que se combinan habitaciones de pequeño tamaño –diseñadas sólo para dormir o estar encamado/a− y zonas comunes de grandes dimensiones, en las que tienen lugar las diferentes actividades de grupo. Frente a ese modelo institucional, es conveniente apostar por unidades más pequeñas, apartamentos o estudios individuales −decorados y amueblados por las personas usuarias− en lugar de habitaciones, y zonas comunes (comedor, sala de estar, etc.) de reducidas dimensiones enfocadas a grupos pequeños.
Junto a ello, es necesario también avanzar en otros elementos relacionados con el diseño arquitectónico de los centros residenciales, como su ubicación en el tejido urbano, el aprovechamiento de la luz y las zonas verdes, y la mezcla de usos, integrando los centros residenciales con (o en) otros equipamientos comunitarios y fomentando el uso intergeneracional de esos equipamientos. Las green houses norteamericanas podrían ser en ese sentido una inspiración de interés, tanto en lo que se refiere a los elementos ambientales y arquitectónicos como a la organización del servicio y la personalización de la atención.
El acceso a los servicios y la titularidad de los proveedores
En buena parte de los países de Europa, el acceso a los servicios residenciales o de asistencia domiciliaria se realiza mediante una prestación económica con la que la persona usuaria financia una parte del coste del servicio. Por citar dos ejemplos, Alemania abona mediante el Seguro de Dependencia entre 770 y 2.005 euros mensuales, dependiendo del nivel de dependencia, a las personas que quieren acceder a un centro residencial, independientemente de su renta; a través de la Allocation Personalisée d’Autonomie (APA), Francia abona hasta un máximo de 1.742 euros mensuales, dependiendo del grado de dependencia y de la renta de las personas usuarias.
Con estas prestaciones, las personas usuarias acceden al centro residencial de su elección, que puede ser de titularidad pública o privada. En estos países prima una lógica ‘consumista’ en la concepción del servicio, basada en la competencia entre proveedores y la libertad de elección de la persona usuaria. La prestación que estas personas reciben, en todo caso, no cubre la totalidad del coste de la plaza y los niveles de copago son importantes. El otro extremo lo representa Suecia, donde –aunque se han abierto en los últimos años fórmulas para facilitar la libertad de elección de las personas usuarias− no existe una prestación económica, y lo que la administración concede es una plaza en un centro residencial (también con copago). Lo mismo ocurre con el Servicio de Asistencia Domiciliaria.
España combina, con poco éxito, ambas fórmulas: aunque la Prestación Vinculada al Servicio (PEVS) se ha ido abriendo camino y representa el 10% de todas las prestaciones, la fórmula de acceso a los servicios residenciales y domiciliarios de financiación pública consiste en la asignación por parte de la administración de una plaza residencial o una cantidad determinada de horas de atención domiciliaria, independientemente de que quien preste esos servicios sea una entidad pública o privada [simple_tooltip content=’ También existe la vía, lógicamente, del acceso privado a los servicios, sin prestación económica ni asignación pública de plaza, para las personas que no tienen valoración de dependencia o para las que, teniéndola, no tienen un servicio o prestación asignada.’][icon name=»stack-exchange» class=»» unprefixed_class=»»][/simple_tooltip]. En ese contexto, la capacidad de elección de la persona usuaria es reducida. En el caso del SAD, esta capacidad de elección es nula: se accede al servicio que ha ganado la licitación para la prestación del servicio municipal, salvo que se acceda –como tan a menudo ocurre− al mercado privado de los cuidados a domicilio.
¿Puede España seguir el modelo sueco? ¿Debe reforzar la vía de las prestaciones, siguiendo el modelo francés o alemán? La respuesta no es sencilla y tiene mucho que ver con las cuestiones que se abordan a continuación –la estructura de titularidad de los servicios, la determinación del copago y la garantía de la calidad del servicio exigida por la administración−, pero parece lógico impulsar un modelo en el que se potencie la capacidad de elección de las personas usuarias, ya sea mediante una prestación económica, como en Francia o Alemania, ya sea mediante una mayor posibilidad de elegir el centro o la empresa proveedora, como en Suecia. Aún sin confiar excesivamente en las posibles virtudes de la competencia entre proveedores, la reorientación del modelo de atención a la dependencia debería tener entre sus objetivos el de maximizar las opciones de elección de las personas usuarias y a que sean ellas las que elijan, con opciones y garantías suficientes, en qué centro quieren vivir o qué entidad quieren que les atienda en su casa.
Este modelo de libre elección no es en cualquier caso incompatible con la prestación de los servicios por parte de entidades públicas ni, menos aún, con el desarrollo de un sistema de responsabilidad pública. En ese sentido, puede decirse que el debate sobre la titularidad pública o privada de los servicios residenciales y sobre su pretendida privatización está en cierta forma distorsionado en España.
Por una parte, habría que recordar que la prestación de servicios residenciales por entidades públicas no es generalizada en Europa y que existen grandes diferencias al respecto entre los diversos países (el porcentaje de centros residenciales de titularidad privada en España es del 75%; en Suecia es del 16%, en Francia del 48%, en Inglaterra del 91% y en Alemania del 96%). Es reseñable en cualquier caso a este respecto la experiencia francesa: el 52% de las plazas son de titularidad pública, pero se accede a ellas de la misma forma que se accede a los centros privados −mediante la prestación económica que concede la administración− y es la persona usuaria la que elige la titularidad del centro al que acude (sin obviar, en cualquier caso, las dificultades para una elección real que existen en determinadas zonas y/o para determinados perfiles de usuarios). También habría que recordar que la irrupción de proveedores privados no necesariamente implica una peor calidad de la atención, como ha puesto de manifiesto la experiencia sueca (ver aquí, aquí o aquí).
En todo caso, lo que las experiencias europeas ponen de manifiesto es que la prestación de servicios de calidad suficiente por parte de empresas privadas con fin de lucro requiere de un marco público de regulación, inspección, evaluación, acreditación, contratación y estandarización de la atención del que, como se explica más adelante, carece el Estado español y la mayor parte de sus comunidades.
Condiciones laborales, ratios de personal y cualificación
Aunque la situación no es al respecto la misma en los diversos países de Europa, puede decirse que la cuestión de las dotaciones y cualificaciones profesionales, así como las condiciones laborales, constituyen uno de los principales problemas de los servicios de atención residencial en todos los países de nuestro entorno. En ese sentido, el sector de los cuidados de larga duración se caracteriza en toda Europa por ser mayoritariamente femenino, con tasas elevadas de rotación y absentismo, bajos salarios y escaso prestigio social. Las cualificaciones necesarias para acceder al sector son además muy variables, y el peso del personal con formación básica en el sector es en general muy importante.
Si bien existen diferencias importantes entre las diversas comunidades y territorios históricos, la situación en el Estado español en relación a esta cuestión es particularmente deficitaria. En un país con tasas de cobertura residencial relativamente cercanas a las que se registran en otros países de Europa (EUROSTAT calcula para España 834 plazas por cada 100.000 habitantes, frente a 1.388 en Suecia, 1.152 en Alemania, 981 en Francia, 821 en Reino Unido o 415 en Italia), la tasa de personas ocupadas en los servicios sociales residenciales por cada persona mayor de 75 años es mucho más baja que la que se registra en cualquiera de los países analizados. España cuenta con 7,2 personas ocupadas en el sector de los servicios sociales residenciales por cada 100 personas mayores de 75 años, frente a 30 en Holanda, 17 en Reino Unido, 13 en Alemania y 11 en Francia.
Lamentablemente, no existen datos fiables sobre las ratios de atención directa que existen en las CCAA autónomas españolas, aunque cabe pensar, a partir de los datos que se acaban de señalar, que con comparativamente bajas y, además, muy diferentes en las diversas CCAA. Según la revisión recientemente realizada por la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, las ratios de personal exigidas por las respectivas normativas autonómicas oscilan en las diferentes CCAA entre 32 y 54 trabajadores/as por cada 100 residentes. Aunque las comparaciones son en este caso difíciles de realizar, se trata en general de ratios más bajas que las que existen en los países de nuestro entorno: Francia registra en sus centros residenciales una ratio de 62 trabajadores/as a dedicación plena equivalente por cada 100 personas usuarias y Suecia una ratio total de 95 trabajadores/as por cada 100 personas usuarias. En Alemania, las diferentes normativas estatales exigen entre 36 y 42 trabajadores/as por cada 100 personas usuarias.
La escasa remuneración de los/as profesionales de la atención directa es otro de los problemas endémicos del sector. En ese sentido, España destaca por un salario medio en el sector residencial sustancialmente más bajo que en el resto de los países de la eurozona −1.617 euros en poderes de paridad adquisitiva al mes frente a 2.086 en el conjunto de los países de la eurozona−, y, sobre todo, por la brecha que existe en el salario que se percibe en el sector residencial respecto al que se recibe en los sectores de la industria, los servicios y la construcción. Si en los países de la eurozona el porcentaje es del 81%, en España baja hasta el 63%, sólo por encima de Italia, Portugal, Estonia y Letonia, los países en los que el salario en el sector residencial resulta comparativamente más bajo respecto al salario medio.
¿Cómo financiar los cuidados de larga duración?
La solución a los problemas del sistema español de cuidados a la dependencia, como ya se ha dicho, requieren fundamentalmente de cambios culturales y de modelo, de un profundo cambio de mentalidad en la organización de los servicios y en su prestación. Pero, como acabamos de ver, también requiere de recursos económicos adicionales: la mera inyección de recursos suplementarios, sin un cambio cultural y de modelo, difícilmente dará respuesta a los problemas que tiene planteados el sistema. Pero es imposible acometer ese cambio cultural sin incrementar los recursos económicos que se destinan al sector y sin modificar las actuales fórmulas de financiación de la dependencia.
No cabe duda de que el gasto en servicios residenciales para personas mayores en España es inferior al que se realiza en la mayor parte de los países de nuestro entorno. Con un gasto en la materia de 807 euros anuales por cada persona mayor de 75 años, España está muy lejos de los 7.608 euros anuales de Suecia, los 3.425 de Bélgica e incluso los 1.369 de Francia.
Una de las razones del escaso gasto en servicios sociales que realiza España –más allá de sus relativamente bajas tasas de cobertura− se relaciona con un coste plaza inferior al que se registra en otros países, que se vincula a su vez, como acabamos de ver, a unas remuneraciones salariales también más bajas. Efectivamente, como consecuencia, entre otros elementos, de los reducidos costes laborales que acaban de señalarse, el coste plaza de los servicios residenciales españoles es en general bajo. Según este estudio de la OCDE, el coste plaza residencial oscila entre el 100% y el 150% del PIB per cápita en países como Inglaterra, Japón, Canadá, Francia, Suecia, Holanda o Bélgica. En España, el coste plaza, de unos 2.000 euros mensuales, equivale al 90% del PIB per cápita.
En todo caso, la necesaria mejora de los niveles retributivos debe ser compatible con el incremento de las ratios de atención y con el incremento de la oferta de plazas. Cada Comunidad Autónoma o territorio histórico debería valorar cuál de estos tres parámetros quiere mejorar –coberturas, ratios, remuneraciones−, sabiendo que elevar los tres al mismo tiempo requiere unas disponibilidades presupuestarias incompatibles con el actual marco general de financiación de los servicios sociales. Para cambiar esta situación, deberíamos responder –al menos− a tres preguntas:
a) ¿Quién paga el gasto público en dependencia?
Más allá del reparto de las responsabilidades financieras entre la administración central y las administraciones locales y autonómicas, en España la práctica totalidad del gasto público para el sostenimiento de los servicios residenciales para personas mayores se financia desde el sistema de Servicios Sociales. Son los Servicios Sociales los que abonan –con alguna salvedad− los gastos relacionados con la atención a la dependencia, pero también los gastos relativos a la atención sanitaria o los relativos al alojamiento y la manutención de las personas residentes. En los países de nuestro entorno las responsabilidades respecto a la financiación del gasto residencial se reparten de otra forma: los servicios de salud financian el gasto sanitario que se realiza en las residencias y las personas que carecen de recursos propios para abonar el coste correspondiente a su alojamiento y manutención acceden a prestaciones asistenciales de vivienda o garantía de ingresos para hacer frente a esos gastos. En España, por el contrario, es el sistema de dependencia / servicios sociales el que financia necesidades que deberían estar financiadas por los sistemas de vivienda, salud o garantía de ingresos.
b) ¿Cómo se define el copago?
En una línea similar, la forma de determinar el copago que abonan las personas usuarias debería ser modificada en España. Ciertamente, el copago de una parte de los servicios de atención a la dependencia es habitual en Europa, incluso en los países escandinavos [simple_tooltip content=’En España, de acuerdo a los datos del IMSERSO, las personas que acceden a un centro residencial concertado abonan por término medio en torno al 40% del precio de concertación; en Alemania el porcentaje de copago oscila entre el 42% y el 94%, en función del nivel de dependencia; En Francia, el copago medio asciende a unos 1.500 euros mensuales, que suponen en torno al 54% del coste plaza, mientras que en Suecia, el copago medio ronda los 1.000 euros mensuales, que representan en torno al 15% del coste total de la plaza.’][icon name=»stack-exchange» class=»» unprefixed_class=»»][/simple_tooltip]. La forma de determinar el copago es sin embargo diferente: en Francia, por ejemplo, las personas usuarias abonan el 100% de los gastos de alojamiento y manutención –siempre que tengan recursos económicos propios suficientes−, en torno a un tercio de los gastos derivados de los cuidados a la dependencia, y no abonan cantidad alguna por los gastos sanitarios, que representan en torno a un tercio del coste plaza total. En Suecia las personas residentes abonan una muy reducida cantidad por los gastos de atención a la dependencia (con un copago mensual máximo de 200 euros mensuales), a lo que se añade el gasto correspondiente al alojamiento y la manutención. Inglaterra estable un sistema selectivo en el que las personas con ingresos superiores a un umbral determinado abonan íntegramente el coste del servicio, salvo que padezcan problemas específicos de salud, en cuyo caso el NHS abona la atención de enfermería recibida en los nursing homes.
En España, de acuerdo al Acuerdo sobre determinación de la capacidad económica del beneficiario y sobre los criterios de participación de éste en las prestaciones del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD), las personas usuarias de un servicio residencial en el marco del sistema de atención a la dependencia pueden abonar hasta un 90% del precio público del servicio, lo que algunas entidades consideran confiscatorio [simple_tooltip content=’ Las entidades que representan a las personas con discapacidad hace tiempo que vienen señalando que la regulación del copago en el marco de la Ley de Dependencia tiene carácter confiscatorio: se trata a su juicio de “una reglamentación carente de equidad y justicia material, próxima a lo confiscatorio, que más que invitar a ejercer el derecho subjetivo, expulsa a las personas mayores y a las personas con discapacidad destinatarias naturales del sistema, por lo gravoso de sus exacerbados requerimientos en materia de aportación económica”.’][icon name=»stack-exchange» class=»» unprefixed_class=»»][/simple_tooltip]. Cabe pensar, efectivamente, que en la práctica el copago actúa hoy como regulador de la demanda y erosiona, de facto, el derecho subjetivo a los servicios de atención a la dependencia.
Como ya se señaló aquí en relación a esta cuestión, cabría avanzar, al menos, en las siguientes vías complementarias.
- Diferenciar los componentes hoteleros y asistenciales y, dentro de estos últimos, los relacionados con la atención sanitaria y la atención social, de forma que cada uno de estos costes pueda tener un tratamiento diferente a la hora de la determinación de los precios públicos. A diferencia de los costes hoteleros, que deberían ser cubiertos en un 100% por la persona usuaria –en caso de contar con ingresos suficientes−, los costes asistenciales deberían tender a la gratuidad.
- Revisar los criterios establecidos para determinar las cantidades mínimas que se reservan en concepto de libre disposición a las personas usuarias de los centros residenciales y, sobre todo, reducir sustancialmente el porcentaje del coste de referencia del servicio que puede ser financiado mediante la participación económica de la persona usuaria, y que en la actualidad la Ley de Dependencia establece entre el 70% y el 90%.
- Tender a tener en cuenta en la menor medida posible la renta y, especialmente, el patrimonio de las personas usuarias de los servicios, o a establecer topes en su consideración, especialmente en el caso de los servicios domiciliarios. Aunque la no consideración del patrimonio podría resultar en cierta medida contraria al principio de progresividad, evitaría que las personas con patrimonios medios o altos renuncien a la utilización de los servicios sociales públicos debido al elevado copago establecido, especialmente si se tiene en cuenta la posibilidad de acceder a servicios alternativos en el mercado privado, que no tienen en cuenta la renta o el patrimonio de las personas usuarias y que se sitúan a menudo en el marco de la economía sumergida. En ese sentido, cabe pensar un énfasis excesivo en la progresividad del sistema de copago contribuye a minar el principio de universalidad de los servicios sociales públicos, sin cuestionar necesariamente su carácter de derecho subjetivo.
c) ¿Cómo financiamos el gasto público en dependencia?
Todas estas cuestiones están estrechamente relacionadas con las opciones adoptadas en cada país en relación a la financiación de la dependencia. Tanto Alemania como Francia –los dos países que, por muy diversas razones, podríamos considerar como referentes para esta cuestión− establecieron en su momento un sistema de financiación finalista de los servicios de atención a la dependencia, mediante cotizaciones específicas, abonadas tanto por los empresarios como los trabajadores, tras la eliminación de un día festivo en el calendario laboral. En España –y en los territorios forales− la ampliación de derechos que supusieron la Ley de Dependencia y las respectivas leyes de Servicios Sociales no vinieron acompañadas de impuestos finalistas, cotizaciones ni de ninguna otra forma de financiación adicional.
Los resultados de esa decisión son ahora evidentes y sería por tanto conveniente reflexionar sobre la posible introducción de nuevas fórmulas –como cotizaciones o impuestos finalistas− para la financiación de los servicios de atención a la dependencia. En ese contexto, como ya se señalaba aquí, resulta de particular interés la que aboga por un incremento del Impuesto de Sucesiones y su afectación al gasto en dependencia.
Herramientas para la regulación, la inspección y la evaluación de los servicios
Junto a las cuestiones que se han apuntado hasta ahora, el modelo español de atención a la dependencia se diferencia de los establecidos en otros países de nuestro entorno en dos cuestiones fundamentales, estrechamente relacionadas entre sí.
Frente a lo que ocurre en otros países, la principal herramienta para la garantía de la calidad en España es la regulación ex ante de los requisitos funcionales, materiales y personales de los servicios. Estos requisitos se regulan de forma exhaustiva, pero se inspeccionan de forma generalmente rutinaria, centrándose a menudo únicamente en los aspectos formales del servicio y en los indicadores estructurales y de proceso, dejando por lo general de lado los indicadores de resultado más vinculados los resultados de la atención en términos de calidad de vida. Este modelo de regulación e inspección se combina, por otra parte, con sistemas de acreditación y estandarización que a menudo han funcionado en el ámbito industrial, pero que plantean dificultades de aplicación en el ámbito de los servicios personales. Además, si bien las inspecciones pueden dar lugar a sanciones o incluso cierres, su contenido no es conocido por las personas usuarias o potenciales usuarias de los centros
El modelo de inspección, evaluación y garantía de la calidad establecido en los países de nuestro entorno es notablemente distinto. La normativa es en general –aunque no siempre− más laxa e inespecífica, y la garantía de la calidad de la atención está mucho más orientada a procesos de acreditación y/o de evaluación ex post, mediante el uso de indicadores de estructura, de proceso y, cada vez más, de resultados. En ese sentido, muchos de los países de nuestro entorno han desarrollado modelos de inspección y evaluación basados en la publicación de los resultados que cada centro obtiene, desde una lógica fundamentalmente orientada a dotar a las personas usuarias de una mayor capacidad de elección. En ese marco, los resultados de la evaluación de cada centro se hacen públicos, de tal forma que las personas interesadas en la elección de un centro –además de cualquier otra persona o entidad, incluyendo las empresas de la competencia, las entidades contratantes, etc.− pueden acceder a los informes de evaluación realizados a cada centro. Ejemplos de este tipo de evaluaciones, con sus correspondientes informes y sistemas de calificación, pueden consultarse aquí, aquí o aquí.
Estos procesos de evaluación e inspección funcionan en los países analizados gracias a la existencia de herramientas e instituciones capaces de generar un marco adecuado para la gestión del conocimiento en el ámbito de la dependencia y los servicios sociales. Y aquí radica, probablemente, una de las principales carencias del sistema español de servicios sociales: como se ha argumentado aquí, la principal carencia de los servicios sociales en España –más allá de la escasez de recursos económicos, materiales o profesionales− se relaciona con la debilidad de las herramientas de gestión del conocimiento y de I+D+i específicamente orientados al ámbito de los Servicios Sociales.
En el ámbito específico de la dependencia, los países de nuestro entorno han desarrollado una serie de estructuras o centros tractores que permiten no sólo generar conocimiento en el ámbito de la atención a la dependencia, sino llevar a la práctica el modelo de evaluación ex post al que antes se ha hecho referencia. En esta línea, debe destacarse especialmente el papel que realizan entidades como la Care Quality Commission, el NICE o el SCIE en el Reino Unido, la agencia AVIQ en Bélgica, el Socialtyrelsen sueco, la Alta Autoridad de Salud de Francia, la Joint Commission y el CSM estadounidense, el Servicio Médico de la Asociación Federal de Seguros de Enfermedad (MDS) en Alemania. Las funciones que realizan estas entidades son muy diversas, pero se centran en general en el desarrollo de los sistemas de evaluación ya señalados, realización de investigaciones específicas, mantenimiento de sistemas de información, elaboración de directrices y estándares de atención, elaboración de revisiones sistemáticas, actividades de formación, documentación y gestión del conocimiento, etc..
Pese a las experiencia de interés que se vienen realizando a este respecto en España por parte de algunas administraciones públicas, universidades y entidades del Tercer Sector, España carece de una red suficientemente articulada de centros tractores de este tipo, capaces de generar evidencia en relación a los servicios de atención a la dependencia y de contribuir a la mejora de la calidad de la atención. En ese contexto, sería necesario aprovechar los fondos europeos previstos en el Plan de Recuperación para Europa para desarrollar una plataforma estable de ámbito estatal que refuerce la I+D+i en materia de envejecimiento y servicios sociales, fomente la cooperación entre la administración central, las administraciones autonómicas y el Tercer Sector y desarrolle funciones de investigación, difusión, análisis, generación de buenas prácticas y apoyo a la innovación en este ámbito.
Entre las funciones que esta plataforma podría desarrollar cabe destacar las siguientes:
- gestionar el conocimiento que se genera en materia de envejecimientos y servicios sociales, mediante la elaboración de investigaciones monográficas, análisis de tendencias, elaboración de estadísticas, etc.;
- impulsar la evaluación, la experimentación y la innovación en materia de envejecimiento y servicios sociales,
- detectar y difundir la evidencia disponible sobre las intervenciones en materia de envejecimiento y servicios sociales, desde el enfoque de la práctica basada en la evidencia;
- generar guías, estándares y recomendaciones de buenas prácticas que puedan contribuir a mejorar la calidad de la atención en los centros y servicios para personas mayores o desarrollar indicadores de calidad para la evaluación, la mejora continua y el análisis comparado de los centros y servicios del SAAD, de acuerdo a lo que establece a Ley de Dependencia;
- facilitar la coordinación, la cooperación técnica, el trabajo conjunto y el aprendizaje mutuo entre las diferentes CCAA.
La experiencia de los países analizados indica que la existencia de estos sistemas de evaluación y/o de estas plataformas de gestión del conocimiento no garantiza per se la calidad de la atención. Resultan en cualquier caso indispensables en un marco de provisión de servicios por parte de entidades privadas con y sin fin de lucro, y en la medida en que la libertad de elección de las personas usuarias se plantee, como antes se ha señalado, como un elemento importante del modelo. Desde ese punto de vista, más allá de la provisión directa de servicios, la función básica de las administraciones públicas debería orientarse al desarrollo de unas herramientas de regulación, inspección, evaluación, certificación, estandarización, investigación, innovación y experimentación aún insuficientemente desarrolladas en nuestro entorno.
Otras medidas
Es obvio que, junto a las cuestiones señaladas, el modelo de atención a la dependencia requiere otros cambios que, por motivos de espacio, no se han abordado en este texto. En todo caso, conviene citar aunque sea de forma somera algunos de ellos:
- Refuerzo y reorientación del Servicio de Asistencia Domiciliaria (SAD), e impulso de la Prestación Económica de Asistencia Personal (PEAP) que ha obtenido, especialmente en el Territorio Histórico de Gipuzkoa, resultados de interés.
- Replanteamiento de los servicios médicos que se prestan en los centros residenciales y mejora de la coordinación entre los servicios médicos de atención primaria y los centros de atención a la dependencia, sobre la base de que es el sistema público de salud el que debe prestar la atención sanitaria correspondiente a las personas mayores dependientes, independientemente de su lugar de residencia.
- Revisión de la complementariedad entre los diversos servicios del catálogo de la Ley de Dependencia y refuerzo de todos aquellos servicios intermedios y/o de carácter preventivo (estancias de respiro, ayudas técnicas, adaptaciones domésticas, centros de día y de noche, servicios de promoción de la autonomía personal, etc.).
- Refuerzo de los servicios de apoyo a las personas cuidadoras y replanteamiento de los apoyos prestados a las personas que perciben la Prestación de Cuidados en el Entorno Familiar (PCEF).
- Impulso a los servicios avanzados de teleasistencia y a la introducción de nuevas tecnologías asistenciales, tanto en el entorno residencial como en el entorno domiciliario.
- Avanzar, como se señala aquí y aquí, en un cambio de modelo orientado a la personalización de la atención, la autodeterminación de las personas usuarias, el desarrollo de actividades significativas a partir de los deseos y expectativas de las personas usuarias y, en definitiva, el desarrollo de lo que se ha dado en llamar atención centrada en la persona.